32. Berliner Zahnärztetag

Die ideale Funktion unseres Kauorgans sieht vor, dass die Okklusion, Kaumuskulatur und die Kiefergelenke gesteuert durch das zentrale Nervensystem harmonisch zusammenarbeiten, so dass keine Struktur eine Überbelastung erfährt. Die Dysfunktion dagegen wird durch Schmerzen und / oder Beeinträchtigungen charakterisiert. Schmerz tritt in Erscheinung als Kaumuskelschmerz und/oder Kiefergelenkschmerz sowie als (para)funktionell bedingter Zahnschmerz. Beeinträchtigungen können muskulärer Form sein (z.B. Limitation), intraartikuläre Störungen (z.B. Diskusverlagerungen) oder die Okklusion betreffen (z.B. Vorkontakte oder Gleithindernisse). Diese Dysfunktionen werden unter dem Überbegriff craniomandibuläre Dysfunktionen zusammengefasst (CMD), lassen sich jedoch - je nach Klassifikation - in spezifische Dysfunktionen einteilen. Die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) ordnet derzeit spezifische Diagnosen in die Kategorien Okklusopathie, Myopathie und Arthropathie ein.
Die Ätiologie von CMD ist bislang nicht vollständig geklärt. Konsens besteht darin, dass es sich um ein multikausales Geschehen handelt. Inkludiert werden u.a. Trauma, Stress, psychosomatische Störungen, Anatomie, konstitutionelle oder genetische Faktoren, Okklusion, Bruxismus oder chronische Schmerzen.
Auch die Pathogenese ist nicht letztlich geklärt. Vermutet wird jedoch, dass muskuläre Hyperaktivitäten - welche wiederum vielfältig verursacht sein können - primär Probleme in der Muskulatur hervorrufen, welche sekundär auch artikuläre Strukturen schädigen.

Die Diagnostik craniomandibulärer Dysfunktionen erfolgt stufenweise in einer Diagnostik-Kaskade.
Am Anfang steht dabei die Basisdiagnostik, ob Symptome und/oder Beschwerden überhaupt absehbar auf eine craniomandibuläre Dysfunktion zurückzuführen sind (CMD-Screening). Als solches eingeführt ist der CMD-Kurzbefund nach Ahlers + Jakstat. Dieser wurde von den Autoren in einer randomisierten klinischen Studie (RCT) mit 2 x 100 Patienten wissenschaftlich validiert. Ziel war die Frage, ob mit dem CMD-Kurzbefund vorhergesagt werden kann, ob für die betreffenden Patienten in einer klinischen Funktionsanalyse (siehe unten) die Diagnose einer craniomandbilären Dysfunktion gestellt wird. Die Studie bestätigte dies und ergab bei additiver Auswertung und einem Cutoff von >1 eine Sensitivität von 92%, bei einer Spezifität von 78%. Dafür sind im Rahmen des CMD-Kurzbefundes 6 Tests auszuwerten, die ohne besondere technische Instrumente oder spezielle Ausbildung in jeder Zahnarztpraxis durchgeführt werden können. Die Dokumentation erfolgt bei papiergebundener Kartei auf einem Aufkleber "CMD-Kurzbefund". Für Praxen mit digitaler Karteiführung steht die neue Software dentaConcept CMDcheck 4 zur Verfügung, mit der die Befunde erfasst, ausgewertet sowie wahlweise in beliebige Praxisverwaltungssoftware exportiert und/oder als Formblatt ausgedruckt werden können.
Sofern der CMD-Kurzbefund das Vorliegen einer CMD anzeigt, oder wenn sonstige Umständen ein dysfunktionelles Geschehen nahelegen, erfolgt als grundlegende funktionsdiagnostische Untersuchung eine klinische Funktionsanalyse. Die Bezeichnung leitet sich ab aus dem Gegensatz zu den Techniken der instrumentellen Funktionsanalyse. Die Untersuchung beruht auf der Kombination verschiedener Untersuchungstechniken, darunter die Inspektion, Palpation und Auskultation der Gewebe des craniomandibulären Systems. Den typischen Befundumfang beschreibt das Formblatt Klinischer Funktionsstatus der DGFDT als zuständiger Fachgesellschaft. Für Praxen mit digitaler Karteiführung ist die Erfassung mittels spezieller Software eingeführt (CMDfact 4). Die ermöglicht die inhaltliche Zusammenführung der Befunde mit anderen Untersuchungen.
Seit Inkrafttreten der GOZ 2012 ist zudem die Auswertung der Befunderhebung in Form einer strukturierten Diagnose Teil der Leistung Klinische Funktionsanalyse. Voraussetzung hierfür sind entsprechende Diagnosesysteme, wie beispielsweise das der DGFDT. Eine aktuelle Studie zeigt, die mittels softwaregestützter Auswertung gestellten Diagnosen deutlich besser sind als die Ergebnisse bei traditionellem Vorgehen.
In Ergänzung zur klinischen Funktionsanalyse ermöglichen zudem eigenständige Tests auf orthopädische Co-Faktoren sowie auf psychische Co-Faktoren die Abschätzung entsprechender ätiologischer Einflüsse.
Der Vortrag schildert die verschiedenen Untersuchungen und ihre Durchführung und zeigt die Integration der verschiedenen Befunde und ihre Abfolge in der zahnärztlichen Praxis. Der nachfolgende Vortrag nimmt darauf Bezug und stellt dazu passend die manuelle Strukturanalyse als ergänzendes eigenständiges Untersuchungsverfahren dar.

Neben der Klinischen Funktionsanalyse hat sich in den letzten 3 Dekaden eine weitere nicht-instrumentelle Untersuchungstechnik entwickelt. Sie beruht auf Untersuchungsmethoden aus der Manuellen Medizin und hat daher hierzulande die Bezeichnung Manuelle Strukturanalyse erhalten. Von der Klinischen Funktionsanalyse unterscheidet sie sich dadurch, dass die dabei untersuchten Gewebe - die Muskulatur des craniomandibulären Systems und die Kiefergelenke einschließlich der Gelenkkapsel - unter Belastung untersucht werden.
Nach der grundsätzlichen Beschreibung in den 80er Jahren in den Niederlanden diskutierten hierzulande Anfang der 90er Jahre die Interessierten, ob die klinische Funktionsanalyse durch die Manuelle Strukturanalyse ersetzt werden könne. Seither veröffentlichte Studien aus dem In- und Ausland - eine der ersten aus der Arbeitsgruppe des Referenten - könnten diese Frage klären. Aus den Ergebnissen geht hervor, dass beide Untersuchungen unterschiedliche Stärken und Schwächen haben, wobei die Schwäche der Manuellen in ihrer geringeren Sensitivität liegt - bei gleichzeitig sehr hoher Spezifität. Dadurch eignet sich die Manuelle Strukturanalyse perfekt als ergänzende Untersuchung, die hilft, mit der klinischen Funktionsanalyse nicht zu beantwortende Fragen zu klären. Die DGFDT hat die Manuelle Strukturanalyse für diese Indikation anerkannt und die BZÄK die Untersuchung in die Analogliste aufgenommen.
Aus dem Nebeneinander von klinischer Funktionsanalyse und Manueller Strukturanalyse ergab sich die Frage, wie die umfassenden Befunde aus beiden Untersuchungen so zusammengeführt werden können, dass sie in eine gemeinsame Diagnose münden, die wiederum ein Therapiekonzept begründen kann. Mit der Integration der verschiedenen Befunde im DiagnosePilot der Software CMDfact ist dies heute computerassistiert möglich und führt zu verbesserten Diagnosen. Der Vortrag stellt die Indikation und Inhalte der Manuellen Strukturanalyse und die Integration der Befunde mit der klinischen Funktionsanalyse als Grundlage der Therapie vor.

Die Diagnostik craniomandibulärer Dysfunktionen erfolgt stufenweise in einer Diagnostik-Kaskade.
Am Anfang steht dabei die Basisdiagnostik, ob Symptome und/oder Beschwerden überhaupt absehbar auf eine craniomandibuläre Dysfunktion zurückzuführen sind (CMD-Screening). Als solches eingeführt ist der CMD-Kurzbefund nach Ahlers + Jakstat. Dieser wurde von den Autoren in einer randomisierten klinischen Studie (RCT) mit 2 x 100 Patienten wissenschaftlich validiert. Ziel war die Frage, ob mit dem CMD-Kurzbefund vorhergesagt werden kann, ob für die betreffenden Patienten in einer klinischen Funktionsanalyse (siehe unten) die Diagnose einer craniomandbilären Dysfunktion gestellt wird. Die Studie bestätigte dies und ergab bei additiver Auswertung und einem Cutoff von >1 eine Sensitivität von 92%, bei einer Spezifität von 78%. Dafür sind im Rahmen des CMD-Kurzbefundes 6 Tests auszuwerten, die ohne besondere technische Instrumente oder spezielle Ausbildung in jeder Zahnarztpraxis durchgeführt werden können. Die Dokumentation erfolgt bei papiergebundener Kartei auf einem Aufkleber "CMD-Kurzbefund". Für Praxen mit digitaler Karteiführung steht die neue Software dentaConcept CMDcheck 4 zur Verfügung, mit der die Befunde erfasst, ausgewertet sowie wahlweise in beliebige Praxisverwaltungssoftware exportiert und/oder als Formblatt ausgedruckt werden können.
Sofern der CMD-Kurzbefund das Vorliegen einer CMD anzeigt, oder wenn sonstige Umständen ein dysfunktionelles Geschehen nahelegen, erfolgt als grundlegende funktionsdiagnostische Untersuchung eine klinische Funktionsanalyse. Die Bezeichnung leitet sich ab aus dem Gegensatz zu den Techniken der instrumentellen Funktionsanalyse. Die Untersuchung beruht auf der Kombination verschiedener Untersuchungstechniken, darunter die Inspektion, Palpation und Auskultation der Gewebe des craniomandibulären Systems. Den typischen Befundumfang beschreibt das Formblatt Klinischer Funktionsstatus der DGFDT als zuständiger Fachgesellschaft. Für Praxen mit digitaler Karteiführung ist die Erfassung mittels spezieller Software eingeführt (CMDfact 4). Die ermöglicht die inhaltliche Zusammenführung der Befunde mit anderen Untersuchungen.
Seit Inkrafttreten der GOZ 2012 ist zudem die Auswertung der Befunderhebung in Form einer strukturierten Diagnose Teil der Leistung Klinische Funktionsanalyse. Voraussetzung hierfür sind entsprechende Diagnosesysteme, wie beispielsweise das der DGFDT. Eine aktuelle Studie zeigt, die mittels softwaregestützter Auswertung gestellten Diagnosen deutlich besser sind als die Ergebnisse bei traditionellem Vorgehen.
In Ergänzung zur klinischen Funktionsanalyse ermöglichen zudem eigenständige Tests auf orthopädische Co-Faktoren sowie auf psychische Co-Faktoren die Abschätzung entsprechender ätiologischer Einflüsse.
Der Vortrag schildert die verschiedenen Untersuchungen und ihre Durchführung und zeigt die Integration der verschiedenen Befunde und ihre Abfolge in der zahnärztlichen Praxis. Der nachfolgende Vortrag nimmt darauf Bezug und stellt dazu passend die manuelle Strukturanalyse als ergänzendes eigenständiges Untersuchungsverfahren dar.

Minimalinvasive vollkeramische Rekonstruktionen haben einen Paradigmenwechsel in der rekonstruktiven Zahnmedizin ausgelöst und gewinnen zunehmend an Bedeutung im zahnärztlichen Alltag aufgrund eines gesteigerten Ästhetik Bewusstseins von Seiten der Patienten. Die Behandlungsformen des Veneers und der defektbezogenen Teilkronen als Alternative Therapie zur konventionellen Vollkrone im Seitenzahnbereich werden in dem Vortrag detailliert dargestellt. Klinisch relevante Fakten, zu den minimal invasiven Präparationsformen, der Kommunikation mit dem zahntechnischen Labor, werden anhand von klinischen Fallbeispielen in einzelnen Behandlungsschritten veranschaulicht. Das breite Indikationsspektrum dieses minimalinvasiven Behandlungskonzeptes, das von Einzelzahnversorgungen bis hin zu komplexen zeitgleichen Versorgungen des Ober- und Unterkiefers reicht, wird praxisbezogen dargestellt. Innovative digitale Technologien wie das virtuelle Mock-up und deren Anwendung im klinischen Alltag werden ebenfalls beschrieben. Des Weiteren werden Präparationsrichtlinien, belegt mit in-vitro und klinischen wissenschaftlichen Daten, im Detail aufgezeigt.

Die zurückliegenden Jahrzehnte wurden unter dem Einfluss überwiegend statisch-mechanistischen Gedankengutes von idealisierten Vorstellungen einer technomorphen Kauflächengestaltung geprägt. Physiologische und biomechanische Forschungen der letzten Dekaden, die ein hochkomplexes Bild der Neurobiologie des stomatognathen Systems zeichnen, zwingen jedoch zu einem Umdenken bei Rekonstruktions- und Rehabilitationsbemühungen. Insbesondere ist es unerlässlich zu verinnerlichen, dass unsere von statischen und kinematischen Betrachtungen geprägten Rekonstruktionskonzepte einer deutlichen Erweiterung bedürfen, die das funktionelle Verhalten des mastikatorischen Systems unter dynamischen resp. kinetischen Bedingungen berücksichtigen. Aktuelle wissenschaftliche Ansätze und Möglichkeiten gestatten allerdings erst in jüngerer Zeit solche Optionen. Der Vortrag wird über diese aktuellen Entwicklungen berichten.

Derzeit entwickeln sich digitale Technologien in der Zahnmedizin rasant weiter. Die zunehmende Digitalisierung und neue, komplexe Möglichkeiten in der rekonstruktiven Zahnmedizin steigern jedoch auch die Anforderungen an Zahnarzt und Zahntechniker um diese Neuentwicklungen zu bewerten. Die Umsetzung des digitalen Workflows als innovative Behandlungsform hat sich sowohl in der Chairside Anwendung als auch in der Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker etabliert. Das Ziel ist bessere und schnellere Versorgungen für mehr Patienten zu liefern. Dieser Vortrag verschafft Ihnen einen Überblick über die neuesten Entwicklungen und Methoden in digitalen Workflow, die in der Behandlung von Abrasionsgebiss eingesetzt werden.

Dr. Diether Reusch:
Funktionsorientierte Restaurationen aus zahnärztlicher Sicht

Ästhetik basiert auf Funktion. Daher werden bei der prothetischen Rehabilitation unserer Patienten die Oberkiefermodelle primär mittels funktionsorientierter Übertragungsebene im Artikulator montiert. Vom ästhetischen Aspekt her gesehen wird von Seiten der Zahntechniker häufig moniert, dass funktionsorientierte Ebenen ihnen aus ästhetischer Sicht Probleme bereiten. Ästhetisch orientierte Ebenen seien vorzuziehen.
Bei der Montage des Unterkiefermodells ist zu diskutieren, wann eine zahngetragene oder eine gelenkbezogene Kieferrelationsbestimmung vorzunehmen ist.
In diesem Vortrag wird Schritt für Schritt gezeigt, wie mit hoher Sicherheit eine patientenindividuelle Ästhetik und eine allen funktionellen Anforderungen gerechte Rehabilitation erzielt wird.


ZTM Stefan Schunke:
Dento faciale Analyse - Ein Kommunikationstool für funktionell ästhetische Rehabilitationen in schädelbezüglicher Montage
Es ist eine Herausforderung im alltäglichen Praxisgeschehen die ästhetischen Wünsche der Patienten und die funktionellen Notwendigkeiten bestens zu erfüllen. Dabei spielt die Kommunikation zwischen Za. und Zt. eine wesentliche Rolle. Die korrekte Montage und die richtige Anwendung der hieraus resultierenden Informationen nicht nur in funktioneller, sondern auch ästhetischer Hinsicht sind entscheidend für den Erfolg.

Die Okklusionsschiene ist eine unspezifische neuromuskuläre Intervention, die ihre spezifische Wirkung durch biomechanische Eingriffe in das Kausystem, nämlich die Veränderung der räumlichen Lagebeziehung von Ober- und Unterkiefer und die dadurch verursachten neuromuskulären Effekte erzielt. Dies steht im Gegensatz zu landläufgen Meinungen, die vor allem eine idealisierte Zuordnung zwischen den Kiefern als notwendige Voraussetzung für Therapieeffekte annehmen. Der Vortrag liefert ein Update über die wissenschaftlich untermauerten Hypothesen bezüglich der Wirkung von Okklusionsschienen und zeigt vor diesem Hintergrund ein allgemein verständliches Erklärungsmodell auf, weshalb all die verschiedenen etablierten Schienenkonzepte therapeutisch wirksam sind.

In der Kieferorthopädie geht es nicht nur um das "Geraderichten" der Zähne und um das Ausformen der Zahnbögen. Diese Maßnahmen sind zwar notwendig, aber ihr Sinn ergibt sich erst, wenn klargestellt wird, dass es darum geht, die Zahnbögen zueinander passend zuzuordnen. Doch auch das ist allein nicht ausreichend, denn die Zähne müssen alle so aufgestellt und einander zugeordnet werden, dass auch die Kiefergelenke störungsfrei bei jeder Position des Unterkiefers funktionieren. Deshalb sollte zuerst die Lage- und Funktionsbestimmung im Kiefergelenk beginnen. Sobald, möglicherweise nach einer Vorbehandlung mit Okklusionsschienen, eine funktionskorrekte Lage des Unterkiefers im Kiefergelenk ermittelt worden ist, können eventuell abweichende Zahnstellungen so mit kieferorthopädischen Mitteln korrigiert werden, dass eine allseits harmonische und physiologisch korrekte Funktion zwischen Zahnbögen und Kiefergelenken möglich wird. Oft müssen hierfür die Zahnachsen der Frontzähne im Oberkiefer korrigiert und die Breite des Oberkieferzahnbogens angepasst werden. Auch kieferorthopädische Bisshebungen können notwendig werden. Anhand von Fallbeispielen wird dieses Behandlungskonzept vorgestellt.

Durch die demographische Entwicklung in westlichen Industrienationen ändert sich das Patientenkollektiv kontinuierlich.
Die Patienten mit dentalem Behandlungsbedarf werden älter und haben, oft aufgrund verbesserter Dentalhygienemaßnahmen
und einem verbesserten dental IQ noch eine Vielzahl eigener Zähne. Somit steigt auch die Zahl der Patienten, die trotz verbesserter Dentalhygiene parodontale Erkrankungen entwickeln.
Sehr viele dieser Patienten leiden ebenso unter einer Craniomandibulären Dysfunktion (CMD) und / oder dentalen Parafunktionen.
Schon sehr viele klassische Studien in der dentalen Literatur haben die Folgen von okklusaler Überbelastung auf das gesunde und auf das erkrankte sowie das reduzierte Parodontium untersucht. Oftmals haben diese Studien das Tiermodell zur Analyse verwendet, humane Studien auf diesem Gebiet sind bis heute sehr rar. Trotzdem lassen sich aus klinischen Observationen, kombiniert mit dem Wissen aus histologischen und molekularbiologischen Studien Rückschlüsse auf die Vorgänge im Parodontium, die aufgrund von okklusalen Parafunktionen entstehen können, ziehen. Diese differentialdiagnostischen Parameter können die klinische Behandlungsstrategie im interdisziplinären Team, oftmals bestehend aus Funktionsanalytiker, Kieferorthopäden und Parodontologen sehr stark beeinflussen.
Dieser Vortrag versucht auf diese interdisziplinären Behandlungsoptionen zu fokussieren und dem Kliniker die Entscheidungsfindung bei multikausalen Problematiken zwischen Funktion und Parodontologie zu erleichtern.

Der Vortrag beschäftigt sich mit den spezifischen Anforderungen der Implantatprothetik, im Gegensatz zu zahngetragenem Zahnersatz, unter funktionellen Gesichtspunkten.
Hierbei werden die prothetischen Komplikationsraten bei "Zahn getragenem"- versus "Implantat getragenem"- Zahnersatz verglichen und die Gründe für implantatprothetische Komplikationen näher beleuchtet. Für diese Komplikationen werden Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt, wobei auf die funktionelle Datenermittlung und deren Stellenwert besonders eingegangen wird.
Weiter beschäftigt sich der Vortrag mit der funktionellen Risikoanalyse.
Mit Hilfe eines Diagnoseschemas werden die Patienten in die Kategorien "niedriges"-, "mittleres"- und "hohes" - funktionelles Risiko eingestuft.
Basierend auf der Risikoanalyse werden Lösungswege bei der Abutmentauswahl und des Kronenmaterials für festsitzende Implantatprothetik gezeigt.
Abschließend beschäftigt sich der Vortrag mit dem Implantat-Recall aus funktioneller Sicht und zeigt wie man langfristig funktionelle Komplikationen vermeidet und einer CMD vorbeugen kann.

Key message:

Durch Bestimmung des patientenindividuellen funktionellen Risikoprofils und der patientenindividuellen funktionellen Bewegungsdaten können bei richtiger Materialwahl Implantat prothetische Komplikationen reduziert werden. Dabei bekommt der Implantat-Recall aus funktioneller Sicht einen hohen Stellenwert.

In all industrialized country we have a decrease of tooth loss incidence; at the same time the demand of restorative dentistry for aesthetic reasons is exponential increased.
All aesthetic material required the same or even more sacrifice of tooth structure than the traditional PFM.
In clinical situations were teeth are intact or only little compromising the aesthetic improvement has unjustified biological costs (that will affect the Patient for all life)
Use of material as direct composite and Additional ceramic veneers and technique that don't require any preparation can solve the biological problems and improve the Patient' aesthetic maintaining intact the structure of the teeth.